Omfattande Fotundersökning och Riskbedömning

A REPORT OF THE TASK FORCE OF THE FOOT CARE INTEREST GROUP OF THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, WITH ENDORSEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP1,2, David G. Armstrong, DPM, PHD3, Stephen F. Albert, DPM, CPED4, Robert G. Frykberg, DPM, MPH5, Richard Hellman, MD, FACP6,7, M. Sue Kirkman, MD8, Lawrence A. Lavery, DPM, MPH9, Joseph W. LeMaster, MD, MPH10, Joseph L. Mills, Sr., MD11, Michael J. Mueller, PT, PHD12, Peter Sheehan, MD13 and Dane K. Wukich, MD14
Korrespondans till: Andrew J.M. Boulton, aboulton@med.miami.edu
Eftersom det har gått 10 år sedan senaste tekniska granskningen av preventiv fotvård publicerades (1), begärde ”American Diabetes Association” (ADA) ett nytt uttalande om preventiv fotvård vid diabetes (2). Många publicerade studier föreslår en mängd tester, som kan identifiera patienter med risk att få fotsår. Det kan skapa förvirring bland praktiker beträffande vilka tester, som ska ingå i klinisk verksamhet. En expertgrupp sattes därför ihop av ADA för att genomsöka och koncist sammanfatta ny litteratur på detta område och sedan rekommendera vad som borde inkluderas i omfattande fotundersökning av vuxna patienter med diabetes. Kommittén förstärktes med både nyligen avgångna och aktuella ledamöter av ADAs ”Foot Care Interest Group” (A.J.M.B. och D.G.A.), och andra panelmedlemmar som representerar primärvård, ortopedi och kärlkirurgi, fysikalisk terapi, podiatrisk medicin och kirurgi och ”American Association av Clinical Endocrinologists”.

UPPKOMST AV FOTSÅR
Risken för att en person med diabetes under livstiden ska utveckla ett fotsår kan vara så hög som 25 %, medan den årliga förekomsten av fotsår är 2 % (3-7). Hos äldre patienter med typ 2-diabetes finns upp till 50 % av en eller flera riskfaktorer för att få fotsår (3,6). Ett antal komponenter samverkar till att orsaka utvecklingen av fotsår (1,3-5). Viktigast är perifer neuropati, andra viktiga bidragande faktorer ses i tabell 1.

Tabell 1
tidigare amputering
sjukhistoria med fotsår
perifer neuropati
fotdeformitet
perifer kärlsjukdom
synnedsättning
diabetisk njurskada (speciellt dialyspatienter)
dålig glykoskontroll
tobaksbruk

De tre vanligaste orsaker, som interagerar och slutligen resulterar i sårbildning, är neuropati, deformitet, och trauma (skada) (5). Efter identifiering av patienter med risk för fotproblem blir den första åtgärden att förebygga komplikationer. Denna rapport fokuserar på huvudkomponenter vid fotundersökning.

FOTUNDERSÖKNINGENS INNEHÅLL
Sjukhistoria
Medan sjukhistorien är en central del av riskbedömning, kan en patients riskfaktorer för utveckling av fotsår inte fastställas endast baserat på detta. En noggrann fotundersökning återstår som del av denna process. Huvudkomponenter i sjukhistorien inkluderar tidigare fotsår eller amputationer. Viktiga fakta (tabell 2) är neuropatiska symtom, perifera kärlsymtom (7,8), nedsatt syn eller njurinsufficiens. Nikotinberoende bör registreras, eftersom cigarettrökning/tobaksbruk är en bidragande riskfaktor inte bara vid kärlsjukdom utan också vid neuropati.

Table 2 
Sjukhistoria
fotsår
amputation
charcot-led
kärlkirurgi
kärlplastik
tobaksbruk
Neuropati symptom
brännande eller strålande smärta, elektriska stötar eller skarpa sensationer, etc.)
domning, fötterna känns döda
Kärlsymptom
hälta, fönstertittarsjuka
vilosmärta
kroniskt sår
Andra diabetes komplikationer
njurskada (dialys, njurtransplantation)
retinopati (synnedsättning)

Allmän inspektion
Inspektion av fötterna i god belysning bör alltid utföras, när patienten har tagit av skor och strumpor. Eftersom olämpliga skor och fotdeformiteter är vanligt bidragande faktorer vid utvecklingen av fotsår (1,5), bör skorna inspekteras och frågan ställas: "Är dessa skor lämpliga för dessa fötter?". Exempel på olämpliga skor är de, som blivit hårt slitna eller är för små för personens fötter (för trånga, för korta, för låga tåhättor), vilket resulterar i glappning, rodnad, skavsår eller förhårdnader. Funktioner som ska fastställas under fotinspektion anges i tabell 3 och diskuteras nedan.

Table 3. Viktiga komponenter vid undersökning av den diabetiska foten
Inspektion av huden
färg, tjocklek, torrhet, sprickbildning
svettning
infektion: kontroll mellan tår för svampinfektion
sårbildning
skavsår eller förhårdnader
blödning i en förhårdnad
Inspektion av muskler och skelett
Deformitet, t ex, klotår, prominenta metatarsalhuvuden
Charcotled (figur 1)
muskelatrofi
Neurologisk undersökning med 10-g monofilament samt en av följande 4 metoder
vibration från stämgaffel 128 Hz
nålstick
hälsenereflexer
vibrameter - biothesiometer
Kärlundersökning
fotpulsar
index = ankelblodtryck/ armblodtryck (om indicerat)

Hudundersökning
Hudundersökningen ska inkludera avsyning även mellan tårna, för förekomsten av sårbildning eller områden med abnorm rodnad. Förhårdnader (särskilt med blödning), nageldystrofier eller paronykier ska registreras (9), och vid upptäckt av någon av dessa direkt hänvisas till en specialist eller specialklinik. Fokal eller generell temperaturskillnad mellan fötterna kan tyda på antingen kärlsjukdom eller sårutveckling och måste också prompt hänvisas för specialistvård (10-13).

Skelett/muskelundersökning.
Undersökning av skelett och muskler ska omfatta bedömning av deformiteter (14). Stela deformiteter definieras som kontrakturer, om de inte lätt kan minskas manuellt. De hittas ofta på tårna. Vanliga framfotdeformiteter är kända för att öka plantara trycken och har samband med hudskador även vid klotå eller hammartå (15-17). (Exempel på dessa deformiteter visas i Fig. 1.)

Figur 1. Fotdeformiteter. Dessa områden är ofta utsatta för diabetiska fotsår. A: Klotådeformitet. Notera att kloställningen orsakar ökat tryck på tåryggen, men även under metatarsalhuvudet. B: Bunion och överliggande tår. Denna deformitet kan leda till trycksår mellan tårna, på dorsala eller plantara ytor av flyttade tår, och över den proximala metatarsofalangealleden. C: En rocker-bottom deformitet/gungfot sekundär till Charcotartropati utsätts plantart för skadande tryck mot mittfoten med risk för sårutveckling.
En viktig och ofta förbisedd eller feldiagnostiserad skada är Charcotartropati/akut neuropatisk diabetesosteopati. Det inträffar hos den neuropatiska foten och oftast påverkas mittfoten. Detta kan börja som en ensidig röd, het, svullen fot som deformeras till gungfot, en platt fot med djup deformitet (18-20). En patient med misstänkt Charcotartropati ska omedelbart remitteras till en specialist för ytterligare undersökning och vård.
Neurologisk undersökning

Perifer neuropati är den vanligaste bidragande orsaken till diabetiska fotsår(1,4,5,7). Den rekommenderade kliniska undersökningen är utformad för att identifiera förlust av skyddande känsel (FASK) istället för tidig neuropati. Diagnostisering och handläggning av den senare gavs i en teknisk granskning 2004 av ADA (7). Den kliniska undersökningen att identifiera FASK är enkel och kräver ingen dyr utrustning.
Fem enkla kliniska tester (Table 3), var och en med bevis från välgjorda prospektiva kliniska kohortstudier, anses vara användbara för diagnos av FASK hos den diabetiska foten (1-7). Författarna är eniga om, att någon av de fem testerna kan användas av kliniker för att identifiera FASK, även om två av dessa vore idealiskt att utföra regelmässigt vid screenande undersökningar och i så fall vanligtvis 10-g monofilament test tillsammans med ett annat test. Ett eller flera abnorma resultat talar för FASK, medan åtminstone två normala resultat och inget abnormt resultat skulle utesluta FASK. Det sista testet på listan, vibrationsundersökning som görs med en biothesiometer eller liknande instrument, används allmänt i USA. Däremot, kan identifiering av patienten med FASK enkelt utföras utan denna eller annan dyr utrustning.

10-g monofilament.
Monofilament, även känt som Semmes-Weinstein monofilament, användes ursprungligen för att diagnostisera sensorisk förlust vid spetälska (21). Många prospektiva studier har bekräftat att förlusten av trycksensation med hjälp av 10-g monofilament starkt förutsäger kommande sårbildning (3,21,22). Screening för sensorisk förlust med 10-g monofilament är i utbredd användning över hela världen och dess effektivitet i detta avseende har bekräftats i ett antal försök, inklusive den nya ”Seattle Diabetic Foot Study ”(4,21,23,24).
Nylonmonofilamentet konstrueras till att vid utböjning ge en kraft av 10-gf. Oförmågan att upptäcka denna kraft på en eller flera ställen på fotsulan har samband med förlust av funktionen hos grova nervfibrer. Det rekommenderas att testa på fyra platser: under 1:a, 3:e, och 5:e metatarsalhuvudena samt stortåns distala falang på varje fot.
Tekniken för att testa tryckperception med 10-g monofilament illustreras i Fig. 2; patienter bör blunda under testet. Försiktighet är nödvändigt när man väljer varumärke på monofilamentet, då många kommersiellt tillgängliga monofilament har visat sig vara felaktiga. Endast användning av kalibrerade monofilament eller de som visat sig vara korrekta enligt Booth och Youngs studie(23) rekommenderas. Hur trycket av det böjda 10-g monofilamentet känns, demonstreras först för patienten på t ex. överarmen. Platserna på foten kan sedan undersökas genom att be patienten att svara "ja" eller "nej" på fråga om monofilamentet känns och på vilken plats. Patienten ska uppfatta trycket och ange den korrekta platsen. Områden av förhårdnader bör alltid undvikas när man testar tryckperception.

Figur 2. Övre raden: För utförande av 10-g monofilament test, placeras tråden lodrät mot huden med långsamt ökat tryck tills tråden böjs. Den bör hållas på plats i 1 sekund och sedan tas bort. Nedre raden: monofilament testet bör utföras på de markerade platserna medan patienten blundar.

Stämgaffel 128 hz
Den ställbara stämgaffeln används allmänt i klinisk verksamhet och ger ett lätt och billigt test av vibrationskänseln. Den ska hållas mot toppen på båda stortårna. Ett abnormt svar kan bestämmas när patienten har förlorat känseln av vibrationer men undersökaren fortfarande uppfattar dem medan gaffeln hålls mot tåtoppen (3,4).

Nålstickstest.
På liknande sätt testas en persons oförmåga att uppfatta nålstick (vasst eller trubbigt) vilket har samband med en ökad risk för sårutveckling (4). En nål ska bara ansättas proximalt om tånageln på stortåryggen, men bara med tillräckligt tryck för att deformera huden. Oförmåga att uppfatta nålstick över endera stortån betraktas som ett abnormt testresultat.

Hälsenereflex/Achillesreflex
Frånvaro av hälsenereflexer har också förknippats med ökad risk för fotsår(4). Hälsenereflexer kan testas med patienten antingen stående på böjda knän eller vilande på en brits. Hälsenan ska spännas tills fotleden står i normalläge innan reflexhammaren slår an den. Om ett svar inledningsvis inte kommer, kan patienten ombes att dra fingerkrok med sig själv, medan reflexen testas och sedan åter testas utan dragning i fingerkrok. Total frånvaro av hälsenereflex antingen i vila eller vid dragning i fingerkrok betraktas som sjukligt.

Test av tröskel för vibrationskänsel.
Biothesiometer eller neurothesiometer är en enkel apparat som ger semikvatitativ bestämning av vibrationsperceptionströskel (VPT). Likt vibrationstest med graderad 128-Hz stämgaffel, testas också vibrationskänseln med biothesiometer över stortåns pulpa. Med patient liggande placeras instrumentets sond på stortåpulpan och amplituden ökas tills patienten kan upptäcka vibrationen. Amplitudens storlek är värdet för VPT. Denna undersökning bör först demonstreras på en proximal plats. Medelvärdet av tre avläsningar tas för varje stortå. VPT >25 V betraktas som abnormt och har visat sig ha starkt samband med efterföljande uppkomst av fotsår (15,22).

Kärlundersökning
”Peripheral arterial disease” (PAD)/åderförkalkning är en bidragande orsak till ungefär en tredjedel av fotsåren och en signifikant riskfaktor för återkommande sår (5,25). Därför är undersökningen av PAD viktig, för att bedöma benens genomblödning. Kärlundersökning sker med palpation av pulsarna i arteria tibialis posterior och arteria dorsalis pedis (10,26), och anges som antingen "befintliga" eller "saknas" (26).
Diabetespatienter med tecken eller symtom på kärlsjukdom (Table 2) och som saknar palpabla pulsar vid fotundersökning ska undergå blodtrycksmätning vid ankeln och på överarmen. Index (ABI) är kvoten av ankeltrycket dividerat med armtrycket och detta ger vägledning om kärlspecialist ska konsulteras. ABI är en enkel och lätt reproducerbar metod för att diagnostisera otillräcklig genomblödning i benen. Blodtrycket vid ankeln mäts hos a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior med hjälp av en ultraljuds-Doppler. Denna teknik skisseras i Fig. 3. ABI erhålls genom att dela systoliska ankeltrycket med det högre systoliska armblodtrycket (8). Ett ABI >0,9 är normalt, <0,8 kan ha samband med bensmärta/claudicatio, och <0,4 samband med ishemi, vilosmärta och vävnadsnekros.

Figur 3. Benets cirkulation och ABI-testet. A: Höger ben med normal arteriell anatomi. B: ABI. Platsen med blodtryckmanschetten ovanför pulsmätningen. Placera Doppler sonden över a) a. tibialis posterior, skenbensartären, b) a. dorsalis pedis. ABI-beräkning: Dividera systoliska ankelblodtryck med systoliska armblodtryck. (ABI >0,9 är normalt.) Hämtat från Khan et al., JAMA 295:536-546, 2006.
 
Angående PAD rekommenderar ”ADA Consensus Panel” mätning av ABI på alla diabetespatienter över 50 års ålder, och dessutom ABI-mätning på yngre patienter med flera PAD-riskfaktorer, samt vid normala tester upprepa mätning vart 5:e år (8). ABI blir därför en del av den årliga omfattande fotundersökningen av dessa patienter. ABI-mätningar kan vilseleda vid diabetes eftersom mediala skiktet i artärväggen kan vara förkalkad (mediaskleros). Det förstyvar artärerna som motverkar sammanpressningen av manschettrycket och på så sätt ger falskt höga eller supra-systoliska ankeltryck. I närvaro av mediaskleros i vad- eller ankelartärer (ABI >1,3), kan mätningar av arteriellt systoliskt tåtryck eller transkutan syrespänning (hudens syremättnad) utföras.

Riskindelning, hänvisning och uppföljning
När patienten grundligt har undersökts som beskrivits ovan, ska han eller hon tilldelas en sårriskkategori (Table 4). Dessa kategorier är utformade för att styra remittering och efterföljande terapi vid specialklinik eller diabetesfotteam (17,20) och frekvensen av återbesök hos allmänläkare eller specialist. Högre kategori är förknippad med en ökad risk för sårbildning, sjukhusvistelse och amputering (17). Patienter i riskkategori 0 behöver i allmänhet inte hänvisning och får utbildning i vanlig vård av foten samt ges en omfattande fotundersökning årligen. Patienter med fot i riskkategori 1 bör kontrolleras av en allmänläkare eller specialist var 3-6:e månad. Bedömning bör göras beträffande en inledande specialistkonsultation för att fastställa behovet av specialiserad behandling och uppföljning. De i sårkategorierna 2 och 3 ska hänvisas till en fotvårdspecialist eller specialklinik för kontrollbesök varje till var tredje månad.

Table 4. Riskkategorier baserad på omfattande fotundersökning

0 Inte FASK, PAD eller deformitet Patientundervisning inklusive råd om lämpliga skor. Årlig undersökning av allmänläkare eller specialist
1 FASK med eller utan deformitet Överväg: 1 skoordination 2 deformitetoperation, som minskar sårrisk vid skobruk. 3 Fortsatt patientundervisning Kontroll var 3-6:e månad av allmänläkare eller specialist
2 PAD med eller utan FASK Överväg: 1 skoordination 2 remiss till kärlutredning/kärlkirurg Kontroll 2-3:e månad av specialist
3 Haft fotsår Samma som kategori 1 och överväg konsultation av kärlkirurg Kontroll 1-2 månader av specialist

SLUTSATSER
Det är ingen överdrift att komplikationerna hos den diabetiska foten är vanliga, komplexa och dyrbara, samt kräver aggressiva preventiva undersökningar av allmänläkare och specialister. Alla patienter med diabetes måste få sina fötter bedömda åtminstone en gång om året beträffande förekomsten av predisponerande faktorer för sårutveckling och amputering (neuropati, kärlsjukdom och deformiteter). Denna rapport sammanfattar referenser för att utföra fotundersökning. Om abnormiteter upptäcks rekommenderas mer frekvent bedömning av den diabetiska foten, beroende på riskkategori, som beskrivs ovan och i tabell 4. Det är genom systematisk undersökning och riskbedömning, patientutbildning och hänvisning i tid, som vi ytterligare kan reducera den onödigt höga frekvensen av fotproblem hos dessa patienter.

MEDDELANDE
The meeting of the Task Force was supported by an unrestricted educational grant from KCI, San Antonio, TX.
A.J.M.B. has received honoraria/consulting fees from Pfizer and Eli Lilly. R.G.F. has served on the speakers’ bureaus of KCI, Oculus, Pfizer, and Organogenesis and has received research support from Regenesis Biomedical and Derma Sciences. L.A.L. is a stockholder and on the board of directors of Diabetica Solutions and Pathways Disease Management; a stockholder of XL Health; on the scientific advisory board and speakers’ bureau of and has received research support from KCI; and a stockholder and on the scientific advisory boards of Cytomedics and Pegasus. P.S. is on the scientific advisory boards of Advanced Biohealing and Greystone; a consultant for Calretex, Cardiun, Heal Or, Taisho, and Hypermed; a speaker for Fox Hollow, Bristol- Meyers Squibb, sanofi-aventis, Merck, and Organogenesis; and has received research grants from Tissue Repair Company, Baxter, and PamLab. D.K.W. has received honoraria from Small Bones Innovation, Diabetic Global Foot Conference, and New Horizons in Cardiovascular Medicine.

Fotnoter
Denna rapport referentgranskades och godkändes av ”Professional Practice Committee” inom ”American Diabetes Association”, ”Endocrine Practice Editorial Board”, och ”Board of Directors” inom “American Association of Clinical Endocrinologists”.
Läsare kan använda denna artikel så länge som arbetet citeras noggrant och används för att undervisa, men inte för vinst och arbetet får heller inte förändras. Se för detaljer http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

References
Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 21: 2161–2177, 1998 [Abstract]
American Diabetes Association: Preventative foot care in people with diabetes. Diabetes Care 26(Suppl. 1): S78–S79, 2003 [Medline]
Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA: Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 293: 217–228, 2005 [Abstract/Free Full Text]
Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, Hann AW, Hussain A, Jackson N, Johnson KE, Ryder CH, Torkington R, Van Ross ER, Whalley AM, Widdows P, Williamson S, Boulton AJ: The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk faktorer for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 19: 377–384, 2002 [CrossRef][Medline]
Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA, Boulton AJ: Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 22: 157–162, 1999 [Abstract/Free Full Text]
Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L: Clinical practice: neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 351: 48–55, 2004 [Free Full Text]
Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM: Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 27: 1458–1486, 2004 [Free Full Text]
American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care 26: 3333–3341, 2003 [Free Full Text]
Bristow I: Non-ulcerative skin pathologies of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 24(Suppl. 1): S84–S89, 2008 [Medline]
McGee SR, Boyko EJ: Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med 158: 1357–1364, 1998 [Abstract/Free Full Text]
Lavery LA, Higgins KR, Lanctot D, Constaninides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, Armstrong DG, Agrawal CM: Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: the use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 30: 14–20, 2007 [Abstract/Free Full Text]
Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel CS, Mohler MJ, Kimbriel HR, Lavery LA: Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 120: 1042–1046, 2007 [Medline]
Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Armstrong DG, Athanasiou KA, Agrawal CM: Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 27: 2642–2647, 2004 [Abstract/Free Full Text]
Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV: Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 45(Suppl. 5): S1–S66, 2006 [CrossRef][Medline]
Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ: The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds: a prospective study. Diabetes Care 17: 557–560, 1994 [Abstract]
Mueller MJ, Hastings MK, Commean PK, Smith KE, Pilgram TK, Robertson D, Johnson J: Forefoot structural predictors of plantar pressures during walking in people with diabetes and peripheral neuropati. J Biomech 36: 1009–1017, 2003 [CrossRef][Medline]
Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG: Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 158: 157–162, 1998 [Abstract/Free Full Text]
Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR: The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med 14: 357–363, 1997 [CrossRef][Medline]
Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot: International Working Group on the Diabetic Foot. Diabete Metab Res Rev 16(Suppl. 1): S84–S92, 2000
Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC: Reevaluating how we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 31: 154–156, 2008 [Abstract/Free Full Text]
Mayfield JA, Sugarman JR: The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract 49(Suppl. 11): S17–S29, 2002
Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG: Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 158: 289–292, 1998 [Abstract/Free Full Text]
Booth J, Young MJ: Differences in the performance of commercially available 10-g monofilaments. Diabetes Care 23: 984–988, 2000 [Abstract]
Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ: Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 29: 1202–1207, 2006 [Abstract/Free Full Text]
Peters EJ, Armstrong DG, Lavery LA: Risk faktorer for recurrent diabetic foot ulcers: site matters. Diabetes Care 30: 2077–2079, 2007 [Free Full Text]
Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A: Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 295: 536–546, 2006 [Abstract/Free Full Text]
(Slut på artikeln.)

Fotundersökning USA 160114.

Wordformat. Översättning av Acke Jernberger.

Ladda ned fil

Fotundersökning USA 160114

Pdf-format. Översättning av Acke Jernberger

Ladda ned fil